王庆磊律师
王庆磊律师法律网
26.nj64.com
南京王庆磊律师电话18012961823

个人医疗纠纷协议书范文有哪些

个人医疗纠纷协议书范文有哪些?
  
  医疗事故协商赔偿协议书
  
  甲方:____________________(医疗机构)
  
  乙方:______________________(患方)
  
  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
  
  一、患者基本情况:
  
  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____
  
  身份证号:_____    住院号:_____
  
  疾病诊断:_____
  
  治疗结果: _____
  
  二、 方共同认定的医疗事故等级:
  
  三、 医疗事故原因
  
  四、 赔偿数额
  
  1、医疗费:_____元;
  
  2、误工费:_____元;
  
  3、住院伙食补助费:_____元;
  
  4、陪护费:_____元;
  
  5、残疾生活补助费:_____元;
  
  6、残疾用具费:_____元;
  
  7、丧葬费:_____元;
  
  8、被抚养人生活费:_____元;
  
  9、交通费:_____元;
  
  10、住宿费:_____元;
  
  11、精神损害抚慰金:_____元;
  
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
  
  住宿费:_____元(不超过2人)
  
  合计:_____元
  
  五、_偿款给付时间:
  
  六、 违约责任
  
  七、 其他
  
  1、 出院处理:
  
  2、 如为死亡患者,尸体处理
  
  3、 其他
  
  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
  
  甲方:_____          乙方:_____
  
  代理人:_____         代理人:_____
  
  日期:_____          日期:_____
  
  见证人:_____
  
  日期:_____
  
  注:具体条款根据不同情况可以增减
  
  医疗纠纷调解协议书
  
  甲方:_____医院
  
  地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
  
  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
  
  甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
  
  于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
  
  1、(简述治疗经过)______________________________ 。
  
  2、(患者的现状)___________________________________
  
  3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
  
  4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
  
  5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
  
  6、补偿数额和给付方式:
  
  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
  
  7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
  
  8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
  
  9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
  
  10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
  
  甲方:(盖章)
  
  乙方:(签字)(患者本人)
  
  (患者父母)
  
  (患者配偶)
  
  (患者所有子女)
  
  (委托代理人)
  
  年 月 日
  
  
  
  
  综上所述,个人医疗纠纷协议书范文如上。在发生医疗纠纷却不知道协议书应该怎么写的朋友可以参照上面的范文。同时需要注意的是,要将基本情况陈述清楚,而且规定好违约责任,并将协议文件准备四份,在公证后就会具有一定的法律效力。
  
  遇到相关问题,欢迎联系王庆磊律师,手机:18012961823

@王庆磊律师简介:男,法学学士,副主任,中华全国律师协会会员。1982年出生,从事法律工作多年,擅长合同纠纷,刑事辩护,婚姻家庭纠纷,交通事故纠纷,自执业以来秉承...More>>

·带薪休假除了法定节假日还?
      带薪休假除了法定节假日还有哪些在我国的劳动法中有对于劳动者假日的规定,在遇到法定节假日的时候,需要休假,结婚有婚假,生产有生育假,但是这些......


·应诉后法院能否移送管辖?
      应诉后法院能否移送管辖?可以,根据《民事诉讼法》第36条规定:"人民法院发现受理的案件不属于本法院管辖的,应当移送给有管辖权的人民法院,受移送的......


·管辖权异议申请书需要几份?
      管辖权异议申请书需要几份?民事诉讼案件都有特定的受理法院,法院对这类案件具有管辖权,需要对其进行审理和裁判。但是当事人有权对该法院是否有管......


·民间高利贷犯法吗
      民间高利贷犯法吗现如今,随着资金流转量的增大,导致很多自然人之间形成借贷关系,那么对于自然人之间约定的利息法律是怎么规定的,民间高利贷是否受......


·酒驾和醉驾的判断标准
      酒驾和醉驾的判断标准1、饮酒驾车饮酒驾车判断标准:车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100mL,小于80mg/100mL的驾驶行为。根据......


·经济市场中的商人行贿会被判刑吗
      一、经济市场中的商人行贿会被判刑吗行贿数额不大的属于违法行为。如果行贿数额较大,达到了行贿罪立案标准,构成行贿罪。《最高人民检察院关于行......


·大家肯定都知道监护人
      您肯定都知道监护人,监护人基本上是人人都可以当的或者说在今后的生活中肯定要当的。监护人其实在我们国家的规定当中规定的是并不一定仅仅指的是人,......


·连带责任担保人无法偿还贷款怎么办
      在我国的经济发展的过程中,我国社会的贷款业务也在不断的进步。我国为了防止个人贷款的的不良情况发生,特制订了连带责任担保人制度。相关的连带责任......


·非婚同居的构成条件有哪些
      非婚同居是不为法律所禁止的,无配偶的男女双方自愿、长期、公开共同生活在一起,但又没有履行结婚登记手续的一种两性结合的方式。简单地说,即是无配......


·民间非法集资欠条有用吗?
      一、对于民间非法集资欠条有用吗通常认定的标准是,非法吸收公众存款,是指未经中国人民银行批准,向社会不特定对象吸收资金,出具凭证,承诺在一定期......


·信用卡诈骗主犯在逃从犯自首怎么判?
      如今很多诈骗犯罪都是团伙作案,在查获的信用卡犯罪案件中,就有不少属于团伙作案。一般来说,这种团伙作案,都有主犯和从犯。有时候,主犯由于感觉自......


首 页 | 法律咨询 | 联系我们
Copyright © 2000-2023 王庆磊律师 All rights reserved.
律师热线:18012961823
18012961823
点击这里给王庆磊律师发消息


在线法律咨询