王庆磊律师
王庆磊律师法律网
26.nj64.com
南京王庆磊律师电话18012961823

个人医疗纠纷协议书范文有哪些

个人医疗纠纷协议书范文有哪些?
  
  医疗事故协商赔偿协议书
  
  甲方:____________________(医疗机构)
  
  乙方:______________________(患方)
  
  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
  
  一、患者基本情况:
  
  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____
  
  身份证号:_____    住院号:_____
  
  疾病诊断:_____
  
  治疗结果: _____
  
  二、 方共同认定的医疗事故等级:
  
  三、 医疗事故原因
  
  四、 赔偿数额
  
  1、医疗费:_____元;
  
  2、误工费:_____元;
  
  3、住院伙食补助费:_____元;
  
  4、陪护费:_____元;
  
  5、残疾生活补助费:_____元;
  
  6、残疾用具费:_____元;
  
  7、丧葬费:_____元;
  
  8、被抚养人生活费:_____元;
  
  9、交通费:_____元;
  
  10、住宿费:_____元;
  
  11、精神损害抚慰金:_____元;
  
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
  
  住宿费:_____元(不超过2人)
  
  合计:_____元
  
  五、_偿款给付时间:
  
  六、 违约责任
  
  七、 其他
  
  1、 出院处理:
  
  2、 如为死亡患者,尸体处理
  
  3、 其他
  
  八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
  
  甲方:_____          乙方:_____
  
  代理人:_____         代理人:_____
  
  日期:_____          日期:_____
  
  见证人:_____
  
  日期:_____
  
  注:具体条款根据不同情况可以增减
  
  医疗纠纷调解协议书
  
  甲方:_____医院
  
  地址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 乙方:_____ 性别:_____ 年龄:__________身份证号码:__________ 住址:_____联系电话:_____ 邮政编码:_____ 与患者关系:□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
  
  (若非患者本人,必须附授权文件、身份关系证明材料;如患者已经死亡,乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人,并出具相关身份证明材料或委托授权文件。)
  
  甲、乙双方就患者__________ (身份证号码:_____)
  
  于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因诊治_____ 在甲方住院/门诊治疗(住院/门诊病案号__________)期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
  
  1、(简述治疗经过)______________________________ 。
  
  2、(患者的现状)___________________________________
  
  3、(是否需要继续治疗以及如何治疗)______________________________ 。
  
  4、如患者已经死亡,乙方是否同意做尸检:□同意;□不同意。
  
  5、甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。
  
  6、补偿数额和给付方式:
  
  甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_____ 元。
  
  7、乙方自甲方给付补偿款后,不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。
  
  8、违约责任:甲乙双方如一方违反本协议,则向对方支付违约金_____元。
  
  9、本协议一式_____份,甲乙双方各执一份,_____,附件一份,为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。
  
  10、本协议自双方签字、盖章之日起生效。
  
  甲方:(盖章)
  
  乙方:(签字)(患者本人)
  
  (患者父母)
  
  (患者配偶)
  
  (患者所有子女)
  
  (委托代理人)
  
  年 月 日
  
  
  
  
  综上所述,个人医疗纠纷协议书范文如上。在发生医疗纠纷却不知道协议书应该怎么写的朋友可以参照上面的范文。同时需要注意的是,要将基本情况陈述清楚,而且规定好违约责任,并将协议文件准备四份,在公证后就会具有一定的法律效力。
  
  遇到相关问题,欢迎联系王庆磊律师,手机:18012961823

@王庆磊律师简介:男,法学学士,副主任,中华全国律师协会会员。1982年出生,从事法律工作多年,擅长合同纠纷,刑事辩护,婚姻家庭纠纷,交通事故纠纷,自执业以来秉承...More>>

·犯罪嫌疑人37批捕意味着什么
      一、犯罪嫌疑人37批捕意味着什么批准逮捕是刑事侦查的一种强制措施。逮捕是刑事诉讼强制措施中最严厉的一种,它不仅剥夺了犯罪嫌疑人、被告人的人身自......


·我们国家是法制社会,我们平时的工作生活都离不开法律的约束和保
      我们国家是法制社会,我们平时的工作生活都离不开法律的约束和保护,国家对于劳动者更是有明确的法律规定保护,如果在职期间用人单位有违规行为,劳动......


·债务人有义务为债权人还债吗?
      债务人有义务为债权人还债吗?一、债务人有义务为债权人还债吗在债的关系中,债权人是特定的,只有该特定的权利主体才有权要求义务主体履行约定的......


·编制外人员可以随时辞职吗?
      编制外人员可以随时辞职吗编制外人员是不可以随时辞职的,有下列情形之一的,劳动者可以随时辞职:(一)未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条......


·夫妻公司债务能否追加个人为被执行人
      如果法院所宣判执行文书上所确定的债务来自夫妻共同债务,则可以追加个人为案件的被执行人,否则就不能追加个人为被执行人。所以该条件必须为夫妻必须......


·应该怎样变更子女抚养费
      夫妻离婚后,一般都是一方抚养孩子,另一方支付一定数额的抚养费。但是随着孩子逐渐长大,孩子的生活费、教育费等都会有所增加,离婚时约定的抚养费......


·dna司法鉴定标准是什么
      在一些刑事案件中,凶手通常不小心的留下一些证据,可能是指纹可能是头发,这时候我们就可以通过提取dna然后通过全国信息数据库进行调查,缩小侦察范围......


·打黑期间开设赌场罪可判缓刑吗
      能否判缓刑要看是否符合判缓刑的条件。《中华人民共和国刑法》第七十二条:对于被判处拘役、三年以下有期徒刑的犯罪分子,同时符合下列条件的,可以宣......


·征地补偿人口认定是怎么规定的?
      征地补偿人口认定是怎么规定的?国家在经济发展的同时正加紧城市化建设。建设机场、铁路等公益设施可以给人们的生活水平带来很大的提高,但这也会需要......


·计算机软件著作权申请材料怎么准备 (一)类型
      计算机软件著作权申请材料怎么准备(一)类型1、一般交存:源程序和文档应提交前、后各连续30页,不足60页的,应当全部提交;2、例外交存:(二......


·水产品购销合同怎么写
      水产品购销合同怎么写水产品购销合同第一条品种和数量1、品种:_____________________________________________.2、数量:__________________......


首 页 | 法律咨询 | 联系我们
Copyright © 2000-2023 王庆磊律师 All rights reserved.
律师热线:18012961823
18012961823
点击这里给王庆磊律师发消息


在线法律咨询